Ще кілька років тому амбулаторне лікування під наглядом сімейного лікаря та скорочені схеми терапії для лікарсько-­стійкого туберкульозу здавалися малореальними. Сьогодні ж це — невід’ємна частина системи охорони здоров’я України. Країна активно впроваджує сучасні медичні практики, адаптує європейські стандарти лікування та робить важливі кроки для розширення доступу до інноваційних методів боротьби з туберкульозом.

Які зміни вже відбулися? Які нові підходи до лікування та профілактики туберкульозу з’являться найближчим часом? Про це розповість Яна Терлєєва, керівниця відділу управління та протидії туберкульозу Центру громадського здоров’я, у третьому випуску серії інтерв’ю «Боротьба триває: прогрес України у подоланні ТБ в умовах війни та інших викликів». За посиланнями можна прочитати першу та другу частину інтерв’ю.

Читайте та завантажуйте інтерв’ю у форматі pdf, чи продовжуте перегляд далі на сайті

Розробка нових вакцин проти туберкульозу є пріоритетом Стратегії ВООЗ «The End TB» Чи бере Україна участь у міжнародних дослідженнях, які стосуються вакцинації проти ТБ? Які перспективи для оновлення національної програми вакцинації та які кроки необхідно здійснити, щоб країна була готова до впровадження нової вакцини після її появи?

Низка національних програм боротьби з туберкульозом у різних країнах, а також ВООЗ і Stop TB Partnership визнали, що наявна вакцина БЦЖ має обмежену ефективність у запобіганні туберкульозу в дорослих і потребує заміни. Це усвідомлення стало важливим глобальним кроком, який активізував процес розробки нових вакцин та сприяв об’єднанню зусиль урядів, наукової спільноти, фармацевтичного сектора та донорських організацій.

Зокрема, було створено глобальну ініціативу з прискорення розробки нових вакцин, яка об’єднала провідні фармацевтичні компанії, науково-­дослідні центри та міжнародних партнерів. Унаслідок цього кілька перспективних кандидатів на розробку вакцини вже досягли третьої фази клінічних випробувань і демонструють ефективність понад 50% у запобіганні розвитку туберкульозу.

Ми сподіваємося, що, незважаючи на всі труднощі та невизначеність, громадські організації, бізнес-­сектор та уряди знайдуть ресурси та можливості продовжити роботу над розробкою нової вакцини, щоб не втратити досягнутий прогрес і не опинитися в ситуації, коли на її появу доведеться чекати десятиліттями.

Україна уважно стежить за цим процесом, щоб своєчасно адаптувати національні стратегії вакцинації та підготувати систему охорони здоров’я до можливого впровадження нової вакцини відразу після її затвердження та появи на ринку.

Вакцина є потужним інструментом боротьби з туберкульозом, у її розробці та впровадженні мають бути зацікавлені всі країни. Навіть держави західноєвропейського регіону, які мають розвинені системи охорони здоров’я, неповністю захищені від поширення туберкульозу.

Країни Європи також стикаються з викликами, що впливають на поширення туберкульозу, зокрема з міграційними процесами та демографічними змінами. Вищий рівень захворюваності серед мігрантів створює додаткові ризики, що потребує ефективних програм раннього виявлення та профілактики хвороби. Водночас старіння населення є ще одним чинником, який сприяє активації латентного туберкульозу, адже з віком імунна система слабшає, що підвищує ризик розвитку захворювання. Якщо в Україні переважну більшість людей, які хворіють на туберкульоз становлять чоловіки віком 20–40 років, то в західноєвропейському регіоні значну частку з них складають люди старшого віку.

З огляду на ці чинники кожна країна має уважно стежити за ситуацією та готуватися до впровадження нових вакцин. Україна, хоча наразі й не бере безпосередньої участі в розробці вакцин, може відігравати важливу роль у їх швидкому впровадженні, а також у розробці механізмів доступу, адаптації програм, у підготовці календарів щеплень та забезпеченні фінансування.

Це складний та багатокомпонентний процес, що потребує комплексного підходу, але вже сьогодні необхідно тримати це питання у фокусі уваги, забезпечувати поширення актуальної інформації та залучати всі зацікавлені сторони до діалогу.

Вакцинація має стати невід’ємною частиною глобальної стратегії боротьби з туберкульозом, і важливо, щоб Україна була готовою до змін та впровадження нових рішень відразу після їхньої появи.

Як Україна впроваджує інноваційні підходи, зокрема нові режими лікування, які рекомендує ВООЗ? Який вплив ці інновації мають на лікування лікарсько-­стійких форм туберкульозу?

Україна активно впроваджує інноваційні підходи до боротьби з туберкульозом, орієнтуючись на потреби людей та спираючись на рекомендації ВООЗ і досвід міжнародних партнерів. Завдяки цьому вдалося суттєво змінити підходи до лікування, скоротити його тривалість і покращити результати в людей, які проходять терапію.

Ще п’ять років тому лікування лікарсько-­стійкого туберкульозу тривало від 20 до 36 місяців, що створювало значне навантаження на систему охорони здоров’я та на самих пацієнтів. Нині цей термін скорочено до 6–9 місяців. Подібні зміни торкнулися й лікування чутливого туберкульозу, де замість обов’язкових шести місяців деякі схеми дозволяють скорочення терміну до 4 місяців. У сфері профілактики відбувся ще більший прорив: якщо раніше превентивне лікування тривало 3, 6 або 9 місяців, то сьогодні існують ефективні схеми, які тривають усього 1–3 місяці. Україна є одним із лідерів європейського регіону за темпами впровадження сучасних, інноваційних і скорочених режимів лікування лікарсько-­стійкого туберкульозу. У співпраці з Європейським офісом ВООЗ ми провели два масштабні операційні дослідження щодо впровадження коротких модифікованих режимів MSTR і BPAL ще до того, як BPAL став частиною програмного лікування та був рекомендований ВООЗ для рутинного застосування.

Відмінною рисою українського підходу є швидкість упровадження інновацій та національний масштаб реалізації змін.

Україна стала єдиною країною, яка реалізувала впровадження нових схем на рівні всієї держави, не розділяючи людей з ТБ на тих, хто «заслуговує» на коротше лікування, і тих, хто ні.

Ми забезпечили рівний доступ до найефективніших методів терапії для всіх, що стало можливим завдяки потужній роботі регіональних фтизіопульмонологічних центрів, координації Центру громадського здоров’я та залученню ДУ «Національний науковий центр фтизіатрії, пульмонології та алергології імені Ф. Г. Яновського НАМН України».

Сьогодні Україна має унікальний досвід упровадження інновацій у найскладніших умовах. Незважаючи на війну, ми не лише провели масштабні дослідження, а й досягли успішності лікування BPAL на рівні 85–89% у всіх регіонах. Це є підтвердженням як високого рівня організації системи охорони здоров’я, так і професіоналізму українських медиків.

Крім безпосереднього впливу на ефективність лікування, Україна значно зміцнила свій науковий потенціал.

Усі 25 регіональних фтизіопульмонологічних центрів країни сьогодні можуть бути базами для операційних або навіть клінічних досліджень, що створює потужний ресурс для подальшої міжнародної співпраці.

Попри всі виклики, передусім ті, що спричинені війною, Україна демонструє готовність адаптуватися до змін, упроваджувати нові підходи та оперативно реагувати на появу нових терапевтичних можливостей. Ми маємо досвід, експертизу та рішучість рухатися вперед, і коли з’являться ще ефективніші або коротші режими лікування, ми готові до їхнього впровадження.

Які зміни в Програмі медичних гарантій щодо забезпечення доступу до медичної допомоги для людей із туберкульозом очікуються у 2025 році? Які конкретні кроки плануються або необхідно здійснити для створення якісного, комплексного та людиноцентричного маршруту їхнього лікування?

Ми переконані, що для ефективного реагування на туберкульоз важливо мати сильні регіональні фтизіопульмонологічні центри, адже саме від них залежить організація надання медичної допомоги в кожній області. Протягом року ми регулярно відвідуємо фтизіопульмонологічні центри або комунікуємо з ними онлайн, щоб отримати актуальну інформацію про ситуацію в регіонах та зрозуміти, які виклики стоять перед системою боротьби з туберкульозом.

Наразі багато регіональних центрів продовжують функціонувати завдяки ентузіазму медичних лідерів, які, незважаючи на обмежене фінансування, забезпечують реалізацію програм боротьби з туберкульозом. Ми усвідомлюємо, що в умовах економічної кризи та війни важко розраховувати на суттєве збільшення державного фінансування для цих закладів, однак це питання не можна залишати поза увагою.

Діяльність фтизіо-пульмонологічних центрів нині фінансується здебільшого
за рахунок Програми медичних гарантій, однак значну роль відіграють також місцеві бюджети та міжнародні проєкти технічної допомоги.

Незважаючи на це, у деяких регіонах ситуація з фтизіопульмонологічними центрами є критичною. Ця проблема існувала ще до повномасштабної війни, яка ще більше її загострила, оскільки пошкодження медичної інфраструктури та масова міграція значно вплинули на доступність спеціалізованої допомоги.
Ми сподіваємося, що після завершення війни в кожній області буде заклад, який відповідатиме європейським стандартам. Для цього потрібні значні інвестиції, адже протитуберкульозна служба вже пройшла складний шлях реформування. Ми оптимізували непотрібні заклади та ліжка, а завдяки проведеній реформі створено 25 потужних центрів, які мають необхідне оснащення або можливості направлення пацієнтів до інших закладів. Проте, повертаючись до питання стигми, не завжди нашого пацієнта з туберкульозом чекають для проведення дорогої діагностики в інших закладах, і це є серйозною проблемою.

Щодо Програми медичних гарантій. Україна досягла значного прогресу в забезпеченні амбулаторного лікування туберкульозу.

Якщо десять років тому лише поодинокі пацієнти мали можливість лікуватися вдома, то сьогодні 70% людей із ТБ проходять терапію амбулаторно з першого дня.

Це важливий крок у розвитку пацієнтоорієнтованої моделі лікування, однак залишається відкритим питання ефективної організації такого підходу.

Ключовим аспектом є те, хто саме надає медичний супровід пацієнту. Наразі люди, які стикнулися з ТБ, здебільшого звертаються до фтизіатрів, хоча логічним і ефективнішим було б ведення їхнього лікування сімейними лікарями, які добре знають анамнез пацієнта, стан його здоров’я, родинну ситуацію та можуть вчасно виявляти побічні ефекти.

Більшість побічних реакцій пов’язані з прийомом протитуберкульозних препаратів, однак вони можуть впливати на різні органи й системи організму, і саме сімейний лікар є тим фахівцем, який може вчасно виявити цей вплив та надати необхідну допомогу. Звісно, у випадках, коли потрібне спеціалізоване втручання, має бути залучений фтизіатр, але це не означає, що лікування людини з ТБ має бути повністю відокремлене від первинної ланки медицини.

Проте, за даними Центру громадського здоров’я, лише близько 22% пацієнтів отримують лікування у свого сімейного лікаря. Це вказує на системну проблему недостатньої інтеграції послуг у рамках Програми медичних гарантій, що обмежує можливості ефективного комплексного супроводу пацієнта.

У межах Програми медичних гарантій наразі не обов’язкове ведення туберкульозу сімейними лікарями, що створює додаткові бар’єри в реалізації людиноорієнтованих підходів при лікуванні туберкульозу. Ми переконані, що українські сімейні лікарі — це висококваліфіковані фахівці, які можуть забезпечувати лікування туберкульозу, видавати препарати, супроводжувати пацієнтів під час прийому ліків та своєчасно направляти людей із ТБ до фтизіатрів чи до соціальних працівників у разі потреби.

Ми глибоко стурбовані рішенням, ухваленим цього року, оскільки воно суперечить пацієнтоорієнтованому підходу та не враховує реальні можливості країни. При цьому, за даними Центру громадського здоров’я йдеться не про надмірне навантаження на сімейних лікарів: за нашими розрахунками, у середньому це один-два пацієнти з туберкульозом на сімейного лікаря щороку. Ми маємо точні дані та добре розуміємо реальну ситуацію, тому вважаємо, що це рішення потребує перегляду й адвокації змін.

Лікування туберкульозу — це командна робота, яка має об’єднувати зусилля сімейних лікарів, фтизіатрів, людей, які лікуються, і неурядових організацій.

Ефективна співпраця між усіма сторонами є ключем до успішного лікування та забезпечення системної відповіді на виклики, пов’язані з необов’язковістю ведення туберкульозу на первинному рівні в Україні.
Ми поділяємо думку, що сімейні лікарі здатні професійно вести людей із туберкульозом відповідно до стандартів медичної допомоги при туберкульозі. Як вони можуть цього навчитися, якщо їх не залучають до лікування реальних пацієнтів? Наша позиція незмінна: сімейні лікарі мають відігравати ключову роль у веденні людей із туберкульозом, а для додаткової підтримки кожна людина, яка проходить лікування, може мати закріпленого фтизіатра, який надаватиме консультації та супровід.

Водночас телемедицину, яка могла б стати важливим інструментом для швидкого надання допомоги через відеозв’язок із фтизіатром, досі не використовують повною мірою, хоча вона має значний потенціал, її впровадження та активне застосування залишаються питанням організаційних рішень і політичної волі.

Найбільшими викликами залишаються фінансування ПМГ та обов’язковість ведення туберкульозу сімейними лікарями.

У майбутньому ми бачимо можливості для подальшого покращення якості медичних послуг у галузі туберкульозу, однак для цього необхідно впроваджувати електронні інструменти, накопичувати дані, а також продовжувати роботу із сімейними лікарями, покращуючи їхні знання.

У стандартах медичної допомоги вже чітко визначені індикатори якості, і важливо, щоб вони стали частиною відповідальності в межах Програми медичних гарантій. Необхідно розробити та інтегрувати ефективні інструменти, які сприятимуть досягненню високих стандартів лікування. Ми усвідомлюємо, що ці зміни потребують часу, але їх необхідно починати вже зараз, щоб у майбутньому вони стали невід’ємною частиною системи охорони здоров’я.

Як впровадження комплексного підходу включно з амбулаторним лікуванням, соціальним супроводом пацієнтів та забезпеченням безоплатного доступу до ліків вплинуло на ефективність боротьби з туберкульозом в Україні?

Раніше впровадження комплексного підходу, що включає амбулаторне лікування, соціальний супровід людей із ТБ та безоплатний доступ до ліків, відбувалося лише у форматі окремих ініціатив, які не охоплювали всю країну. У 2023 році, коли МОЗ за участю Центру громадського здоров’я врегулювали ключові аспекти впровадження, комплексний підхід став повноцінною частиною державної політики. Завдяки цьому було закріплено механізми амбулаторного лікування, соціального супроводу та забезпечення безоплатного доступу до ліків, що дозволило значно покращити ефективність лікування туберкульозу, заходів подолання туберкульозу із активним залученням громадськості та впровадженні ініціативи «Громада вільна від ТБ».

Саме тому найбільший вплив очікується зараз, коли нова модель організації допомоги запрацює системно. Але там, де цей підхід уже застосовують, його ефективність очевидна: люди, які стикнулися з ТБ, одужували швидше, рівень успішності лікування був вищим, а переривання терапії траплялася рідше. Більш того, мультидисциплінарний підхід впливає не лише на індивідуальні результати, а й на загальну ефективність протитуберкульозної програми, оскільки сприяє покращенню координації між медичними закладами, соціальними службами, громадами та іншими важливими ланками системи охорони здоров’я. Це дозволяє швидше реагувати на потреби людей, зменшує ризики ускладнень і рецидивів, а також підтримує стійкість результатів лікування в довгостроковій перспективі.

Важливо розуміти, що мультидисциплінарний підхід — це не лише про подолання бар’єрів доступу до медичної допомоги, а й про комплексне задоволення соціальних та психологічних потреб людей із ТБ.
Як ми вже підкреслювали, урахування психоемоційного стану пацієнта є критично важливим для ефективного лікування. Саме тому цей підхід є одним із найбільш доказових та ефективних. Необхідно зосередити зусилля на його реалізації, об’єднати всі зацікавлені сторони навколо людини, яка проходить лікування, а не розподіляти відповідальність між окремими структурами.

Один із медиків дуже влучно висловився: «Ми повинні працювати так, щоб наша робота звучала, як пісня, у якій головну партію відіграє пацієнт». Саме так має функціонувати мультидисциплінарна команда, у якій кожен фахівець виконує свою роль, але всі разом створюють єдину гармонійну систему, що допомагає пацієнтові пройти шлях до одужання. Якби всі команди працювали з таким підходом, ми могли б досягти ще більшого прогресу в подоланні туберкульозу в Україні.